鹏博士股吧首创安泰(首创安泰更名)

2021年4月26日发(作者：国务院办公厅北京市西城区西府街右街2号电话:010-630848)

意外华夏000001发生的原因及伤势
意外事故发生的时间及地点：
如为意外原因致事故发生请填写
如出险人本次曾住院或门诊治疗请填写
治疗日期 医院全称







中 荷 人 寿 保 险 有 限 公 司
理 赔 申 请 书
出险人基本信息
保险合同编号（可不填写）：
出险人姓名： 证件类型：□居民身份证 □军官证 □护照 □户口本 □其他：

证件号码

领款
□本人帐户
账户
□法定监护人帐户
信息
□其它帐户

申请人其它需说明事项



声明及授权
1、 申请人保证理赔申请书所填写的内容真实。 |同济科技股票
2、 申请人同意并授权中荷人寿保险有限公司（以下简称贵公司）向任何医生、医院、诊所、保险公司、合作医
疗组织、政府机构或任何其它组织查询、调阅、摘抄、复印与理赔申请相关及与出险人健康状况相关的资料，
或索取证明材料，申请人愿承担由此产生的一切法律责任。
3、 申请人知晓除由贵公司经正式程序修改或批注的内容外,其它任何人的口头及书面陈述,报告或合约,贵公司不
需负任何责任。
4、 申请人授权贵公司将本次理赔金或其他费用按保单约定或法定份额分别转入每一申请人的指定帐户，由申请
人或其授权人过错导致的付款不成功，未及时，或未全额收取相关款项的，贵公司不承担责任。
5、 理赔业务授权委托（如为委托他人办理理赔业务请填写，且同一理赔申请只接受委托于一位受托人）
申请人

授权（受托人姓名）


（身份证号：

）（移动电话： ）
（通讯地址及邮编 ）

（□为□不为贵公司保险代理人）至贵公司办理（请勾选）：□办理理赔申请、受领退回的申请材料及受领理
赔结论通知； □签订地心引力线理赔协议。
理赔申请人暨授权人签字： 受托人签字：
（如申请人为未成年人，请其法定监护人签字）
签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日
※ 理赔申请人如超过一人，请另填《理赔申请书（附页）》|环能科技
如受托人为我公司代理人或团体保险业务，请代理人填写下述内容
代理人工号 代理人姓名 联系电话

理赔申请人及领款信息（请将申请人及其理赔金领款信息填写完整）
申请人姓名：
类型：□指定受益人 □继承人 与出险人关系：申请人是出险人的
证件类型：□居民身份证 □军官证 □护照 □户口本 □其他：
161601
证件号码
联系电话□固定电话□手机： E-mail：
帐户名（如账户名与申请人不为同一人，请另填授权委托书）：
开户银行：
帐户号：

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如出险人死亡，请填写
死亡原因：
死亡日期：

死亡地点：




主要诊断

□手术证明
□残疾证明
□死亡证明
□出院小结
其它证明材料
继承份额证明
保险合同原件
领款证明复印件
理赔申请书原件
类型
□重大疾病证明
□意外事故证明
□治疗证明原件
□治疗费用明细
证明文件
□生命末期诊断证
明
申请材料类型
□医疗费用收据原
件
□诊断书（或诊断
证明）
受益人继承人身份证明
驾驶执照及行车执照原件
授权委托书、受托人身份证明
受益人继承人与出险人之关系证明
出险人（被保险人或投保人）身份证明
手术记录。
须盖有诊断专用章。
说明

火化证明，殡葬或丧葬证明。
理赔申请基本材料（所有种类理赔申请均需提供）
※ 如因意外而致保险事故，需提供意外事故证明。
门急诊600797手册原始件；住院病历复印件。
由我们指定或认可的医疗机构出具的认定被保
险人处于生命末期的医疗诊断书及相关的病历
资料。
由我们指定或认可的医疗机构或医师出具的残
疾鉴定证明。
医疗机构（或公安部门）出具的死亡诊断书或
验尸证明书；或被保险人宣告死亡，须提供人
民法院出具的宣告死亡证明文件。
意外事海德股份股吧故证明（如交通事故责任认定书，公安
机关证明等，视具体案件性质而定）。
各类治疗费及用药明细（用药处方，或用药费
用明细）。
须有税讫章。
如在其它单位已有报销，可提供复印件，并同
时提供第三方报销证明。
的，需提供使用紧急救护车原始费用票据。
由我们指定或认可的医疗机构的专科医师出具
的疾病诊断书及相关所必需的检查结果证明
（如病理检查报告、血液检查报告、超声波、
影像学及其它医学诊断检查报告等），若接受
外科手术者，还需提供手术记录。
原件
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交件人签字： 收件人签字：
收件日期：

证明及与该受益人之关系证明。


受益人继承人的银行账户复印件。
如出险人为驾驶机动车出险需提供。
继承人范围及继承份额的公证书或判决书。
保险事故证明材料（请勾选本次申请的理赔项目，并提供对应所需材料）
如出险人已身故，可提供出险人户籍注销证明原件。
理赔申请所需材料及交接清单

如受益人委托他人代为办理理赔有关事项，均需提供。
如为继承人领取保险金，还需提供002518股票 公证机关或国家司法机关出具的写明
如受益人为无或限制民事行为能力人，还需该受益人的法定监护人身份
申请人所能提供的，可帮助证明事故性质、原因或结果的其它证明文件。
其它：
000517股票
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★ 据合同条款约定，被保险人申请住院前后门急诊补贴，需提供门急诊病历原件及对应的原始费用票据；申请紧急救护车使用补贴
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说明
复印件
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意
外
门
诊
医
疗
费
用
报
销



□
住
院
费
用
报
销




□
住
院
补
贴

原件
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住门身全重
院诊故残大
手手保或疾
术术险残病
补补金 疾保
贴 贴 保险
险金
金
理赔申请项目（请勾选）
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期
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险
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“你们是客人，还是你们先来吧。”秦振华说道：“怎么比，你们说了算。” “首先，请我们的煤省柴油机厂，谈谈他们的坦克发动机计划。”终于听到了这一[猪八戒 ]步，牛世龙无比的兴奋，他拿起来了厚厚的一摞发言稿，开始念了起来。 “咔嚓！”因为用力不当，第三根木条，还一下子就折断了。 “厂里必须要处分他。”马宝山说道：“如果厂里任由秦振华这样的人胡作非为，那以后，他就要踩在你我的头上了。这工厂，到底是他的厂长，还是咱们是厂长？一分厂的特权，必须要收回来。” 这半年来，多数还是写信，里面的内容，已经越来越亲密了，晓玉会火辣辣地向着秦振华诉说自己的思念，秦振华写信的字数，也已经会超过一千字了。 我已经钻过来了，我已经从坦克的碾压下钻过来了！ “好了，牵引杆，快，快！”黄川川在里面喊道。 “哥，你和我一起回家吗？”秦宝珍问道。