蚆
平安保险个人健康状况告知书
莈
齐鲁证券交易系统
羁
被保人姓名:
性别:
职业:
工种:
蚈
螆
职业
工种:
膆
莂
膀
投保人姓
名:
莇
性别:
袆
螃
以下告知事项请据实回答下列问题。若答“是”,请在备注栏详细说明。
是□否□
1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治
疗?(也可提供该检查报告以供参考)
袆
2、最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药?
芀
3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上?
羅
4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治?用药?
芁
(1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤,心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速
性心律不整? |布林线怎么看
螈
(2)脑中风(脑出血、脑栓塞、脑梗塞)、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、
脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症冠城大通招聘、脊髓病变、重症肌无力、巴
金森氏症、精神病?
羈
(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核?
肅
(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常?
蚂
(5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿?
蒀
(6)视网膜出血或剥离、视神经病变?
螇
(7)癌症(恶性肿瘤)或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉?
膅
(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症?
肃
(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺
功能亢进或低下?
羈
(10)红斑性狼疮、胶原症?
薈
袀
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
羅
莁
莇
蒅
肁
蝿
肆
蒅
蒂
是□否□
是□否□
macd股票论坛是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
薁
薆
(11)艾滋病或艾滋病携带者?
(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹?
(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎?
(14)肝脓疡、黄疽,肝或脾肿大?
(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞?
(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障?
芅
蒄海王生物股吧
虿
蕿
莅
(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症,阴道异常出血(女性被保险人回答)?
5、目前身体状况是否失明,聋哑,言语、咀嚼、四肢机能障碍?
6、是否己确知怀孕?如是,己经几月?(女性被保险人回答)
7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病?
肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿
道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑
性麻痹、弱视、角膜疾病,乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、
淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲
张、血管瘤、蛋白尿、血尿?
8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢(含手指、足址)缺损或畸形、听力障
碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍?
备注:
蚀
是□否□
是□否□
是□否□
若是请填填写
符合的项目
是□否□
被保险人声明
本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实,即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按
照《保险法》规定,不承担任何保险责任。
本人授权平安人寿保险股份有限公司查阅本人相关医300049股票 疗记录及病历资料。
投保人签字:被保险人签名(未成年须由监护人签名)
年月日
2021年4月26日发(作者:国际:多因素至氧化钼价格反季上行,来源金钼官网金钼股份)第三者责任保险的赔偿项目有哪些? 随着社会的不断发展,汽车作为我们生活中不可缺少的交通工具正越来越快的走入我们的生活中来。而随着汽车的增多,道路交通安全也...
|000403光大优势今天的A股很热闹,钟南山宣布了好消息,我们第一批疫苗要公布了,第一款、第二款很快要推出,很快就在中国要接种。消息出来之后,几只疫苗股瞬间拉升,而“酱香型科技”白酒股就崩了,直线跳水!而芯片股又崛起了!好消息!钟南山说中...
2021年4月28日发(作者:TD序列指标万达信息(300168))中国银行a股华夏蓝筹核心混合型 证券投资基金(LOF) 2018年第1季度报告 2018年3月31日 皖能电力股吧基金管理人:华夏基金管理有限公司 基金托管人:交通银行股份...
2021年4月27日发(作者:2020年康恩贝目标股价分析@只白不也不美@不绿不是康@P)ICS 77.140.45 H 40 National standard of the People's Republic of China GBT...
2021年4月25日发(作者:雷声隆隆,雨水淅淅*ST康得(002450))如何处理翻译中的比喻义佟晓梅【期刊名称】《现代语文(教学研究)》【年(卷),期】2007(000)007【摘要】比喻是文学作品中一种非常重要的修辞手段,运用比喻不仅...
汽油涨价时间 2021年4月26日发(作者:收藏投资网站一交银蓝筹519694尘网涉嫌违法,遭到关闭,求知情人士证实)公务员考试练习题:类比推理(550)1.治疗:死亡 A.运动:饥饿美国股指实时行情最新 B.打击:疼痛 C.安慰:难...